De verzekerde verklaart:

• vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen en ermee bekend te zijn dat bij onjuiste/onvolledige/onware opgave elk recht op uitkering vervalt;
• toestemming te geven aan Assuria N.V. of aan een door Assuria N.V. in te schakelen organisatie, om, indien deze na het beoordelen van de antwoorden op de gestelde vragen nog onvoldoende informatie heeft om tot een advies te komen, de van belang zijnde (medische) gegevens op te vragen bij de door u genoemde arts(en)/instanties in verband met hetgeen waarvoor u declareert.
• ermee bekend te zijn dat dit meldingsformulier en de eventueel nog nader over te overleggen gegevens dienen om de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Dit geldt ook voor de machtiging die tot maximaal één jaar na ondertekening van dit formulier geldig is;
• van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.